2020年09月28日 星期一

我市出台办法从制度上堵住医保基金“跑冒滴漏”

举报欺诈骗保最高奖励10万元

2020-09-10   来源:济南日报

  日前,济南出台《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》(以下简称《暂行办法》)。在9月9日召开的济南市委市政府新闻发布会上了解到,《暂行办法》中提到,对举报欺诈骗取行为、提供相关证据及线索的举报人,经查证属实的,按照有关规定进行奖励,最高奖励10万元。
  从制度上堵住医保基金“跑冒滴漏”
  《暂行办法》围绕“就医”和“购药”两个主要环节,明确提出:对通过伪造医疗文书、财务票据、凭证等方式虚构医疗服务骗取医疗保障基金,为非定点医药机构提供医疗费用结算等情形,将予以严惩。根据性质和情节严重程度,分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理;对有违规违约行为的医保医师、药师,可分别给予约谈、通报批评、暂停或取消服务资格的处理,从制度上堵住医保基金“跑、冒、滴、漏”。畅通投诉举报渠道最高奖励10万元
  《暂行办法》鼓励加强社会监督,通过畅通举报渠道、建立奖励机制等措施,营造“人人都是医保基金监督员”的良好氛围。
  一是健全社会监督机制。主要是公开投诉举报电话,畅通监督渠道,加大违规违法问题的公开曝光力度。我市将探索建立医保基金社会监督员制度,聘请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力的医保基金社会监督员,对医疗保障工作开展监督,提出改进意见和建议。
  二是落实奖励办法。对举报欺诈骗取行为、提供相关证据及线索的举报人,经查证属实的,按照有关规定进行奖励。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,最高奖励10万元。
  三是开展打击欺诈骗保“宣传月”活动,形成全社会共同打击欺诈骗保的浓厚氛围。
  推进事前事中事后智能化监管
  我市将实行日常检查与飞检相结合。压实各级医保部门责任,采取集中稽查、联合稽查、交叉稽查等形式,实现日常监管全覆盖。同时,按照“四不两直”原则,通过突击暗访等手段,对定点医药机构开展飞行检查,做到聚焦问题,精准打击。
  我市将实施“双随机、一公开”监管。全市医疗保障基金监管执法检查实行“一单两库一细则”管理,建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库,制定抽查工作实施细则。根据定点医药机构的风险等级和信用水平,合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率,确保监管效果。
  我市将推进事前事中事后智能化监管。按照省局部署安排,对全市所有定点医药机构部署事前事中事后监管系统,对就医购药行为进行实时提醒和监管,实现医保费用结算的全链条审核。目前,已选择济南市中心医院和历下区人民医院积极开展试点。
  不同类型医疗机构分门别类“对症治理”
  据悉,今年以来,医保部门联合公安、卫生健康、市场监管等部门,开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理,针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点,分门别类“对症治理”。
  对于公立医疗机构,重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构,重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为,治理内容涉及不合理收费、串换项目、不规范诊疗、虚构服务等违法违规问题。对零售药店,重点治理代刷、套刷医保卡,串换生活用品等违规问题。
(责任编辑:时金)